Desa Long Tesak

1 Data Pemohon Keberatan

NIK / No. Identitas Pribadi *

Nama Lengkap *

No. Telpon *

Email *

Alamat *

Alasan Pengajuan Keberatan *

Keterangan *

File Pendukung (foto/scan, maks 5MB)

Tanda Tangan Pemohon *

Tanda tangani di sini menggunakan mouse atau jari

Goreskan tanda tangan Anda di kotak di atas.

Saya menyatakan bahwa pengaduan / keterangan yang kami kirim adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.